Gesetzliche Regelung

Kranken- und Pflegeversicherung

Unterschied zwischen der gesetzlichen Kranken – und Pflegeversicherung
Die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung sind zwei eigenständige Säulen der Sozialversicherung. Die Aufgabe derKrankenversicherung ist es, die Gesundheit zu erhalten, wiederherzustellen und dauerhafte Pflegebedürftigkeit zu Verhindern. Leistungen der Krankenkasse können sofort mit Versicherungsbeginn in Anspruch genommen werden. Bei derPflegeversicherung ist das anders. Sie zahlt nur, wenn der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) die Einstufung in eine Pflegestufe vornimmt.
Außerdem muss jeder Versicherte innerhalb von zehn Jahren mindestens fünf Jahre Beiträge gezahlt haben, bevor er Leistungen beanspruchen kann. Wenn sich der Gesundheitszustand bessert, prüft der MDK, ob eine geringere Pflegestufe ausreicht. Liegt keine dauerhafte Pflegebedürftigkeit mehr vor, werden einzelne Pflegeleistungen bei Bedarf wieder von der Krankenkasse übernommen.

Gesetze zu den Versicherungen:

Die Gesetze zur Krankenversicherung sind im Fünften Buch des Sozialgesetzgebung (SGB V) zusammengefasst. Alles, was die Pflegeversicherung betrifft, ist im „Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit“ von 1994 (Pflege-Versicherungsgesetz/PflegeVG) geregelt. Neben dem SGB XI finden sich hier auch erste Änderungen wie das Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz von 2002 und die Richtlinien der Pflegekassen.

Leistungen

Die Leistungen der Krankenkasse werden im dritten Kapitel § 11 bis § 68 des SGB V beschrieben, darunter auch die Bestimmungen zur häuslichen Krankenpflege (§ 37), zur medizinischen und geriatrischen Rehabilitation (§ 40), zu Hilfs- und Pflegehilfsmitteln (§ 33) und zu stationären und ambulanten Hospizleistungen (§ 39).Wer sich über die einzelnen Leistungen der Pflegeversicherung informieren will, wird im vierten Kapitel § 28 bis § 45 des SGB XI fündig.

Überschneidungen

Einzelne Leistungen wie zum Beispiel Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung werden von beiden Kassen angeboten. Welche jeweils zuständig ist, hängt immer davon ab, ob eine dauerhafte Pflegebedürftigkeit vorliegt (Pflegekasse) oder nicht (Krankenkasse). Leistungen können nicht doppelt bezogen werden. Wird die Pflegehilfe beispielsweise von der Pflegekasse finanziert, dann übernimmt die Krankenkasse nur noch die medizinische Behandlungspflege. Bei technischen Hilfsmitteln wiederum hängt es von der Art des Hilfsmittels ab, welche Kasse zuständig ist.
Für den Einzelnen ist es oft nicht ganz einfach, alle Ansprüche wahrzunehmen. Deshalb ist es gut, sich im Vorfeld ausführlich von der Krankenkasse beraten zu lassen. Das gilt auch für Versicherte, die schon andere Leistungen zum Beispiel auf Grund einer Berufsunfähigkeit erhalten.

Pflegeleistungen der Sozialhilfe (SGB XII)

Nach dem Sozialgesetzbuch § 61 SGB XII können Pflegebedürftige auch „Hilfe zur Pflege“ beantragen. Die Leistungen entsprechen denen der Pflegeversicherung. Hilfe zur Pflege wird aber nur an Bedürftige gezahlt und nur dann, wenn die Pflegeversicherung nicht greift (z.B. „Pflegestufe 0“ oder Pflegebedürftigkeit unter sechs Monaten). Die Abgrenzung zu anderen Versicherungen regelt § 13 SGB XI.

Altenpflege

Die Altenpflege ist eine Leistung der Sozialhilfe. Sie soll alten Menschen „die Möglichkeit erhalten, am Leben in der Gemeinschaft teilzunehmen“ (§ 71 Absatz 1 und 3 SGB XII). Die Unterstützung erfolgt meist in Form von Beratung und Information zum Beispiel in den Seniorenberatungsstellen der Städte und Kommunen.

Behinderung und Pflegebedürftigkeit

Für alte Menschen, die in stationären Einrichtungen der Behindertenhilfe leben und pflegebedürftig werden, zahlt die Pflegekasse einen Zuschuss von bis zu 256 Euro im Monat (§ 43 a SGBXI). Zusätzlich kann Eingliederungshilfe beantragt werden (§13 Abs. 3 Satz 3 SGB XI). Bei dauerhaft schwerer Pflegebedürftigkeit ist im Einzelfall der Umzug in eine stationäre Pflegeeinrichtung erforderlich. Mit der geplanten Einführung des Persönlichen Budgets im Jahr 2008 sind weitere Alternativen zur stationären Pflege geplant.

Sozialhilfe und Pflege

Mit Inkrafttreten der Pflegeversicherung wurde für das Risiko der Pflegebedürftigkeit ein sozialversicherungsrechtliches Sicherungssystem geschaffen, dessen Leistungen den entsprechenden Leistungen der Hilfe zur Pflege des 12. Sozialgesetzbuches (SGB XII) vorgehen. Die Pflegeversicherung stellt ihrem Wesen nach allerdings nur eine Grundabsicherung dar. Wenn Pflegebedürftige mit hohem Pflegebedarf ihre Pflege mit den von der Pflegekasse gewährten Leistungen nicht voll finanzieren können, tritt die Sozialhilfe bei Bedürftigkeit grundsätzlich mit ergänzenden Leistungen bis zur vollen Höhe des Bedarfs ein.

Ergänzende Leistungen

Wenn der Pflegebedürftige im Rahmen der ambulanten Pflege allein oder überwiegend nur Pflegesachleistungen der Pflegekasse in Anspruch nimmt, ist zu prüfen, ob ihm daneben ergänzend ein Pflegegeld von der Sozialhilfe zu gewähren ist. Bei stationärer Pflege übernimmt die Sozialhilfe bei Bedürftigkeit außerdem die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie die Investitionskosten.
Die Leistungen nach §§ 61 f. SGB XII umfassen die durch zugelassene Einrichtungen zu erbringenden ambulanten, teil- bzw. vollstationären Pflegeleistungen, Pflegehilfsmittel, Pflegegeld und Beihilfen sowie Beiträge für die Aufwendungen für eine besondere Pflegekraft oder für die angemessene Alterssicherung einer ehrenamtlichen Pflegeperson. Ferner kann auf Antrag die Hilfe zur Pflege als trägerübergreifendes (pauschaliertes) persönliches Budget erbracht werden.

Selbstorganisierte Pflege

In Fällen, in denen Pflegebedürftige ihre Pflege selbst organisieren und zu diesem Zweck für ihre Pflege andere Personen beschäftigen, handelt es sich nach dem Recht der Pflegeversicherung um selbst beschaffte Pflege, für die die Pflegeversicherung Pflegegeld gewährt. Reicht diese Leistung nicht aus, hat der Pflegebedürftige bei Bedürftigkeit in der Regel auch dann einen Anspruch auf ergänzende Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII, wenn er nicht die vorrangige höhere Sachleistung der Pflegeversicherung in Anspruch nimmt.
Nach dem SGB XII kann der Pflegebedürftige nämlich nicht auf die Inanspruchnahme von Sachleistungen der Pflegeversicherung verwiesen werden, wenn er seine Pflege durch von ihm beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellt. In diesem Falle ist aber das von der Pflegeversicherung anstelle der Pflegesachleistung gezahlte Pflegegeld auf die Leistung des Sozialhilfeträgers voll anzurechnen.

Pflegestufe 0

Für Pflegebedürftige, die nicht den Grad der erheblichen Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe I erreichen und deswegen keine Leistungen der Pflegeversicherungerhalten können, kommen unter bestimmten Voraussetzungen Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem 12. Sozialgesetzbuch in Betracht, da diese zum Teil bereits bei geringerer Pflegebedürftigkeit einsetzen. Wird in solchen Fällen beispielsweise die häusliche Pflege durch Verwandte, Freunde oder Nachbarn besorgt, sind dem Pflegebedürftigen die notwendigen Aufwendungen der Pflegeperson zu erstatten; auch können angemessene Beihilfen gewährt werden.

Sozialhilfe nur, wenn sonst nichts geht

Anspruch auf Hilfe zur Pflege nach dem 12. Sozialgesetzbuch (SGB XII) besteht nur, wenn keine gleichartige Leistungen nach anderen Rechtsvorschriften gewährt werden. Die Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII sind nachrangig gegenüber den Leistungen der Pflegeversicherung.
Im Rahmen des 12. Sozialgesetzbuchs kann Hilfe zur Pflege seit dem 1. April 1995 daher nur noch dann gewährt werden, wenn

  • der Pflegebedürftige nicht pflegeversichert ist
  • der Pflegebedürftige nicht pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung ist (Pflegestufe 0)
  • die Leistungen der Pflegekasse betragsmäßig nicht ausreichen (im Rahmen der von der Pflegekasse festgestellten Pflegestufe werden ergänzende Sozialhilfe-Leistungen gewährt)
  • der Leistungskatalog der Pflegeversicherung bestimmte Tatbestände nicht erfasst (z.B. andere Krankheiten oder Behinderungen oder anderweitiger Hilfebedarf)

Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII wird einkommens- und vermögensabhängig gewährt. Das Pflegegeld ist dabei nicht als Einkommen der Anspruchsberechtigten anzusehen, es muss nicht versteuert werden.