Pflegeversicherung

Pflegebedürftig – was heißt das?

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Krankheiten oder Behinderungen sind:

  • Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat,
  • Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,
  • Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.

Pflegebedürftigkeit ist ein allgemeines Lebensrisiko. Es kann jederzeit jeden treffen. Dann ist man auf Hilfe und Unterstützung durch die Familie oder andere Pflegepersonen angewiesen. Gut zu wissen, dass im Falle eines Falles die Pflegeversicherung hilft: Durch Pflegesachleistungen bei der häuslichen Pflege, durch Pflegegeld, durch einen Beitrag zu den pflegerischen Aufwendungen bei stationärer Pflege und andere Leistungen.

Es gibt drei Stufen der Pflegebedürftigkeit:

Für die Gewährung von Leistungen an Pflegebedürftige sind drei Pflegestufen eingerichtet worden:

Erheblich Pflegebedürftige (PflegestufePflegestufeUm Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) eine Pflegestufe festgestellt werden. In Deutschland gibt es drei Pflegestufen. Sie sind so eingeteilt, dass die Leistungen nach dem erforderlichem Zeitaufwand für die Grundpflege (bestehend aus Körperpflege, Mobilität und Ernährung) und die hauswirtschaftliche Versorgung ausgezahlt werden. I)
Das sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Schwerpflegebedürftige (PflegestufePflegestufeUm Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) eine Pflegestufe festgestellt werden. In Deutschland gibt es drei Pflegestufen. Sie sind so eingeteilt, dass die Leistungen nach dem erforderlichem Zeitaufwand für die Grundpflege (bestehend aus Körperpflege, Mobilität und Ernährung) und die hauswirtschaftliche Versorgung ausgezahlt werden. II)
Das sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Schwerstpflegebedürftige (PflegestufePflegestufeUm Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) eine Pflegestufe festgestellt werden. In Deutschland gibt es drei Pflegestufen. Sie sind so eingeteilt, dass die Leistungen nach dem erforderlichem Zeitaufwand für die Grundpflege (bestehend aus Körperpflege, Mobilität und Ernährung) und die hauswirtschaftliche Versorgung ausgezahlt werden. III)
Das sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend. Der Zeitaufwand für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt:

  • in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen,
  • in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen,
  • in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.

Pflegeergänzungsgesetz bei Leistungen der Pflegeversicherung

Für Pflegebedürftige mit mindestens der Pflegestufe „0“ sowie einem besonderen Betreuungsbedarf erstatten die Pflegekassen auf Antrag Betreuungsleistungen von monatlich bis zu 100 EUR (Grundbetrag) bzw. bis zu 200 EUR (erhöhter Betrag). Ein besonderer Betreuungsbedarf liegt beispielsweise vor, wenn der Pflegebedürftige zum Weglaufen neigt, gefährliche Situationen nicht richtig einschätzen kann, sehr vergesslich ist oder sich in seiner vertrauten Umgebung nicht mehr zurechtfindet.

Was Pflege leistet

Die Hilfe besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen:

  • Im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,
  • im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
  • im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
  • im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Die Pflegekassen haben durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Der MDK arbeitet ausschließlich für die gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen. Die MEDICPROOF GmbH hingegen ist der medizinische Dienst für die privaten Pflegeversicherungen (einschließlich der Pflegeversicherungen der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten und der Postbeamtenkrankenkasse).

Die Pflegeversicherung

Pflegeversichert sind Sie dort, wo Sie auch krankenversichert sind. Dies gilt sowohl für gesetzlich als auch privat Versicherte.

Häusliche Pflege

Die häusliche Pflege hat Vorrang vor der stationären. Deshalb bilden die Leistungen zur Verbesserung der häuslichen Pflege den Schwerpunkt des Gesetzes. Anstelle der Sachleistung kann ein Pflegegeld beansprucht werden. Das setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld die erforderliche Grundpflegeund hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellt. Es besteht die Möglichkeit, Sachleistung und Geldleistung zu kombinieren.
Außerdem können Pflegeleistungen auch gemeinschaftlich, beispielsweise durch Bewohner von Wohngemeinschaften oder durch Nachbarn, bezogen werden. Die aus dem „Poolen“ (Zusammenlegen) entstehenden Zeit- und Kosteneinsparungen dürfen wiederum zum Einkauf von Betreuungsleistungen genutzt werden, wenn dieGrundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung gesichert sind, und die Betreuungsleistung nicht bereits von anderen Kostenträgern bereitgestellt wird.

Tages- und Nachtpflege

Lässt sich die häusliche Pflege nicht ausreichend sicherstellen, ist teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege möglich.

Verhinderungspflege & Unterschied zu Kurzzeitpflege

Die Leistungen der Verhinderungspflege (§ 39, SGB XI) ermöglichen, bei Urlaub oder sonstiger Verhinderung der Pflegeperson eine Pflegevertretung für bis zu vier Wochen in Anspruch zu nehmen.
Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum 2. Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihnen in häuslicher Gemeinschaft leben, wird vermutet, dass die Ersatzpflege nicht erwerbsmäßig ausgeübt wird. In diesen Fällen dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse den Betrag des Pflegegeldes der festgestellten Pflegestufe nicht überschreiten.
Durch das Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz ergeben sich noch weitere Möglichkeiten der Inanspruchnahme niedrigschwelliger ambulanter Pflegehilfen.
Die Kurzzeitpflege greift im Unterschied zur Verhinderungspflege dort, wo weder die häusliche Pflege noch die teilstationäre Pflege möglich ist. Wenn diese Voraussetzungen vorliegen, hat der Pflegebedürftige einen Anspruch auf (stationäre) Kurzzeitpflege für 4 Wochen im Kalenderjahr. Somit wird der Pflegebedürftige also für einen begrenzten Zeitraum in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung aufgenommen und dort gepflegt bzw. versorgt.

Sonstige Leistungen bei häuslicher Pflege

Die Leistungen bei häuslicher Pflege werden ergänzt um die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, soweit sie nicht von der Krankenversicherung oder anderen Leistungsträgern zu finanzieren sind sowie um technische Hilfen im Haushalt, die der Erleichterung der häuslichen Pflege dienen oder eine selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen ermöglichen. Dazu zählen etwa Pflegebetten und Polster für die Lagerung.

Pflegezeitregelung

Bei akut auftretenden Pflegesituationen haben Beschäftigte das Recht, bis zu zehn Arbeitstage der Arbeit fern zu bleiben, um für einen nahen Angehörigen eine bedarfsgerechte Pflege zu organisieren oder die sofortige pflegerische Versorgung des betroffenen Angehörigen sicherzustellen (kurzzeitige Arbeitsverhinderung).
Zu einer längeren Pflege naher Angehöriger in häuslicher Umgebung können Berufstätige bis zu sechs Monate Pflegezeit in Anspruch nehmen. Hierbei können Beschäftigte zwischen der vollständigen und teilweisen Freistellung von der Arbeit wählen. Der Anspruch auf Pflegezeit besteht allerdings nur, wenn der Arbeitgeber/die Firma regelmäßig 15 oder mehr Personen beschäftigt. Die notwendige sozialversicherungsrechtliche Absicherung während der Pflegezeit ist gewährleistet.

Soziale Sicherung der Pflegepersonen

Pflegepersonen sind Personen, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen im Sinne des Gesetzes mindestens 14 Stunden wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung pflegen. Um die Pflegebereitschaft im häuslichen Bereich zu fördern und den hohen Einsatz der Pflegepersonen anzuerkennen, die wegen der Pflegetätigkeit oftmals auf eine eigene Berufstätigkeit ganz oder teilweise verzichten, wird die soziale Sicherung der Pflegepersonen weiter verbessert.
Für Personen, die wegen der Pflege nicht oder nicht mehr als 30 Stunden erwerbstätig sind, zahlt die Pflegeversicherung Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung. Dabei richtet sich die Höhe der Beiträge nach dem Schweregrad der Pflegebedürftigkeit und dem sich daraus ergebenden Umfang notwendiger Pflegetätigkeit. Darüber hinaus werden die Pflegepersonen während der pflegerischen Tätigkeit in den Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung einbezogen.